渋谷駅前おおしま皮膚科

ED治療のオンライン診療 申し込みフォーム 入力画面

ED治療のオンライン診療時間予約が可能になりました。

以下のフォームに日時を入力頂くことにより患者様のご希望の時間にクリニックよりご連絡をさせて頂きます。

予約可能な範囲は当日より1週間となります。

火曜日・祝日は休診となります。詳細は当院のホームページをご参照下さい。

※診療ご希望でしたら、直接ご来院いただきますと診療可能でございます。

※再診で当院で出したお薬のみ希望の方は、診療時間内にお電話にて対応が可能でございます。

オンライン診療申し込みフォーム

オンライン診療をご希望の患者様は以下のフォームより必要情報を入力してお問い合わせください。

オンライン診療を受診いただく際のシステム使用料および専用アプリケーションのインストールは不要です。

下記フォームよりご本人確認のための保険証をご提示、また自費のお薬に必要なチェック項目に記載をいただいた後、クリニックよりお電話を差し上げます。

その後、クレジットカード決済確認後お薬を郵送いたします。

クレジットカードが使えない場合代引きも承っております。

自費診療のオンライン診療は厚生労働省がコロナ対策で認可する時限的な措置となりますのです。ご了承ください。

なお、再診の患者様で当院で出したことのあるお薬のみ希望の方は、下記フォーム入力は不要で直接診療時間内にクリニックにお電話をいただければ対応をさせていただきます。

お問い合わせフォーム

患者様には折り返し電話を予約時間帯にさせていただきます。

電話回線混雑を避けるためクリニックの携帯電話端末を使用する場合もございますのでご了承くださいませ。

初診の患者様
再診の患者様
お名前必須
苗字と名前の間にスペースを空けてください。
フリガナ必須
苗字と名前の間にスペースを空けてください。
性別
妊娠
授乳
お支払い方法
クレジットカード
代引き
生年月日必須
半角数字8桁で入力ください。
例:1980年12月8日 = 19801208
電話番号必須
半角数字 ハイフンなし
Eメール必須

Gmailでご連絡を差し上げる場合がございますのでGmailのアカウントを受け取れる端末でお願いします。
※クレジットカード払いご希望の方は、iCloudアドレスですとお支払いサイトの添付ができないため、他のアドレスの記載いただきますようお願い致します。

住所必須
郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
診察券番号必須
再診の場合は必須。
診察希望日必須

診察希望時間必須
希望日を先に選択してください。

混雑状況により時間が多少前後することをあらかじめご了承いただけますようにお願い致します。

診察可能な時間が表示されており、表示のない時間帯は診察時間外または予約が埋まっている時間帯となります。

保険証画像必須

更新があった場合にはアップロードをお願いします。
保険証がない場合は免許証、パスポートなどの身分証明書をお願いします。

更新があった場合にはアップロードをお願いします。

医療証画像
これまでの受診したことのある病気
アレルギー歴
現在かかっている病気 治療薬

治療薬の選択

ED治療薬

当クリニックの薬剤は大きく分けて3種類あります(各ジェネリック薬品を含め計6種類)。

それぞれの価格・効果発現までの時間・効果持続時間などが異なります。

ご自身のニーズに合わせて、ご希望の薬剤を必要数分ご入力ください。

各治療薬の詳細についての説明はこちらの当院のホームページをご参照下さい。

治療薬の詳細確認

※オンラインお申込み、ご購入の方は 「オンライン診察料、郵送料」として別途2,000円 (税込2,200円)が掛かります。

バイアグラ【ジェネリック医薬品/シナデナフィル】
※1錠あたりの価格です。

バイアグラ

(25mg)

¥1,300
税込¥1,430

バイアグラ

(50mg)

¥1,500
税込¥1,650

シルデナフィル

(25mg)

本草製薬

¥450
税込¥495

シルデナフィルOD

(50mg)

コーヒー風味

東和薬品

¥800
税込¥880

シルデナフィルOD

(50mg)

レモン風味

東和薬品

¥800
税込¥880

レビトラ【ジェネリック医薬品/バルデナフィル】
※1錠あたです。

レビトラ

(10mg)

¥1,500
税込¥1,650

レビトラ

(20mg)

¥1,800
税込¥1,980

バルデナフィル

(10mg)

東和薬品

¥1,200
税込¥1,320

バルデナフィル

(20mg)

東和薬品

¥1,400
税込¥1,540

※レビトラは現在品薄状態であり、ご提供できない可能性があります。
ジェネリック医薬品のバルデナフィルであれば在庫がありご提供可能な状態となります。

シアリス【ジェネリック医薬品/タダラフィル】
※1錠あたりの価格です。

シアリス

(10mg)

¥1,600
税込¥1,760

シアリス

(20mg)

¥1,700
税込¥1,870

タダラフィル

(10mg)

クラシエ薬品

¥800
税込¥880

タダラフィル

(20mg)

クラシエ薬品

¥1,000
税込¥1,100

★お支払い方法: 薬を受け取る際に代金引換もしくはクレジットカードお支払いとなります。 診察料+郵送料は変わりません。

また代引き引き換え以外はクレジットカードお支払い確認後に郵送となります。関東圏の場合到着まで平均4営業日程かかります。

※オンラインお申込み、ご購入の方は 「オンライン診察料、郵送料」として別途2,000円 (税込2,200円)が掛かります。

以下のボタンより確認画面に進んでください。

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